Botswanas president Duma Boko dömer ut skattefinansierad sjukvård byggd på diamantintäkter

Botswanas president Duma Boko slår fast att landets diamantfinansierade modell för offentlig sjukvård har ”misslyckats” och måste byggas om. Det är ett ovanligt rakt erkännande från en stat som länge sålts in som en stabil afrikansk framgångssaga i medelinkomstskiktet.

I en artikel i tidningen Guardians avdelning för global utveckling skriver Boko att brist på läkemedel tvingade honom att utlysa ett nödläge i sjukvården förra året. Patienter blev utan behandling, menar han, inte för att personalen i vården svek utan för att systemet gjorde det. Den utlösande chocken var statsfinansiell: en nedgång på diamantmarknaden – Botswanas viktigaste export – minskade statens intäkter och blottlade hur beroende en vård som är ”avgiftsfri vid användning” blivit av råvaruintäkter.

Bokos mer intressanta påstående är att intäktsfallet bara avslöjade problem som byggts upp under lång tid och som tidigare gick att köpa bort. Han räknar upp uppblåsta läkemedelspriser, ineffektiva försörjningskedjor och en urholkning av offentlig kapacitet genom utläggning på entreprenad. När pengar flödar kan upphandling reduceras till bokföring; när det stramar åt blir varje svag länk en bristsituation.

Den politiska ekonomin är förutsägbar. Ett skattefinansierat monopol för sjukvård präglas av mjuka budgetrestriktioner: chefer och beslutsfattare bär inte personligen kostnaden för överpriser, läckage eller felaktiga prognoser, medan politiskt närstående leverantörer kan plocka ut övervinster genom oklara anbudsförfaranden. Entreprenader kan förvärra detta genom att lägga på vinstpåslag och flera avtalsled samtidigt som ansvaret löses upp – Boko noterar att när brister uppstår skyller medborgarna ändå på staten, även om leveransen lagts ut.

Öronmärkning skapar inte resurser; den binder bara framtida skattebetalare. En särskild finansieringskälla kan stabilisera kassaflöden, men kan också cementera en utgiftssfär som blir svårare att granska och lättare att politiskt försvara. På samma sätt utvecklas ”självständiga” upphandlingsmyndigheter ofta till halvlösa lydfurstendömen om deras drivkrafter inte kopplas till mätbara resultat – styckepriser, andel bristsituationer och leveranstider – redovisade så att utomstående kan granska.

Boko menar att Afrika i längden måste producera mer läkemedel inom kontinenten och pekar på det afrikanska kontinentala frihandelsområdet som en väg till skala, förutsägbar efterfrågan och regional läkemedelstillverkning. Det är rimligt i teorin; industripolitik återskapar samma jakt på övervinster i större format, med tillstånd, subventioner och skyddade etablerade aktörer.

Botswanas dilemma är därför större än diamanter. Ett system byggt på oförtjänta intäkter kan leverera imponerande täckning samtidigt som ineffektivitet tyst ackumuleras. När intäkterna sinar upptäcker regeringar att ”universellt” är lätt att lova och dyrt att genomföra – särskilt när ingen i kedjan behöver betala personligen för att ha gjort fel.