Isac Riddarsparre: Regionernas köparmonopol gör vårdvalet till underentreprenad med politiskt satta priser

Den svenska vårddebatten fastnar ständigt i slagordet ”privat eller offentligt”. Men den verkliga maktkoncentrationen finns ofta någon annanstans: regionen. Även när en mottagning drivs av en privat aktör är det i regel regionen som är dominerande köpare, regelgivare och riskfördelare. Då blir det som kallas ”marknad” i praktiken närmast underleverantörskap under politiskt fastställda ersättningar.

I en debattartikel i Dagens Medicin tar Isac Riddarsparre, ST-läkare med koppling till tankesmedjan Synaps, upp Västra Götalandsregionens försök att lägga ned tre mindre sjukhus i Bäckefors, Lysekil och Strömstad. Regionen hävdade att man inte kunde driva verksamheterna långsiktigt hållbart. Men när man öppnade för upphandling i konkurrens fanns andra aktörer som var villiga att driva dem inom regionens budgetramar. Lärdomen, menar Riddarsparre, är att regioner ofta förklarar tjänster ”omöjliga” innan man ens prövat om andra organisationsformer kan leverera samma resultat till lägre kostnad.

Det resonemanget skaver mot en helt annan kritik på Aftonbladets debattsidor. Joachim Berner beskriver sin mors vård på Nilstorpsgården på Lidingö, som drivs av Attendo, efter att hon utvecklat symtom förenliga med skabb efter tidigare saneringar. Berners brev till Attendos verkställande direktör Martin Tivéus tecknar en bild av driftsmisslyckande: personal som avfärdar oro, fördröjd specialistbedömning och grundläggande administrativ oreda (till och med en försvunnen brevlådenyckel). Slutsatsen är bister: ett börsnoterat vårdbolag under aktieägartryck är ”inte kapabelt” att driva demensvård säkert.

Tillsammans råkar de två texterna ringa in den faktiska incitamentsstrukturen.

På en normal marknad förlorar en leverantör som missköter smittskydd eller basal omsorg snabbt kunder och intäkter, och försäkringsgivare eller ägare skärper kraven eftersom de själva bär kostnaderna. I svensk äldreomsorg och stora delar av sjukvården är det i stället regionen (eller kommunen) som betalar och kontrollerar tillträdet. Slutanvändaren – patienten och familjen – har begränsad möjlighet att lämna. Utförarens verkliga kund är den offentliga beställaren, som bedömer prestation genom avtalsmått, tillsyn och upphandlingscykler.

Det skapar ett förutsägbart spel. Utförare optimerar efter det som beställaren mäter och ersätter. Regioner, pressade av budgettak och politiskt skuldbeläggande, utformar ersättningsmodeller som skjuter kostnads- och bemanningsrisk nedåt i kedjan, samtidigt som de behåller rätten att ändra reglerna. När misslyckanden inträffar kan det politiska systemet rama in det som en ”privat” skandal – trots att prisnivå, bemanningsutrymme och rapporteringsbörda i grunden satts av den offentliga köparen.

Den centrala frågan är därför inte om vården är ”privat” eller ”offentlig”, utan om ansvar följer kontroll. Så länge politiker fastställer ersättningen, definierar dokumentationskraven och kan skriva om villkoren mitt i avtalsperioden kommer Sverige att fortsätta producera skenmarknader: vinster kan göras under goda år, men regelchocker och kapacitetsbrister socialiseras.

Konkurrens kan ändå vara nyttig – som Riddarsparre antyder – eftersom den avslöjar information om alternativa sätt att producera. Men utan en beställare som själv bär kostnaden för sina egna specifikationer blir konkurrensen lätt en upphandlingsteater: många anbud, en betalare och samma strukturella flaskhals.

Den mest fördömande detaljen är kanske den enklaste: en demenspatients lidande sker i realtid, medan ansvarsutkrävandet är kvartalsvis, avtalsbundet och politiskt. Systemet är optimerat för det senare.