New York-anställda stämmer EmblemHealth för spöknätverk i vårdlistor

Bilder

×

nbcnews.com

Attorney Sara Haviva Mark.NBC News nbcnews.com

Val Calderon embroiders at her home.NBC News nbcnews.com

Calderon and her partner, Chris Russell, embrace at home in their kitchen.NBC News nbcnews.com

Calderon sits with her partner, Chris Russell, and their daughter at dinner.NBC News nbcnews.com

‹ ›

Patienter som försöker använda sitt sjukförsäkringsbolags nätkatalog för att hitta en vårdgivare inom avtalsnätet upptäcker allt oftare att nätet mest existerar på papperet. Enligt NBC News handlar det om så kallade ”spöknät”: listor över vårdgivare som är fyllda med felaktiga telefonnummer, gamla adresser, kliniker som inte tar emot nya patienter eller vårdgivare som i praktiken inte accepterar försäkringsplanen. Fenomenet har nu blivit föremål för en ny grupptalan.

Målet väcktes i december av kommunalanställda i New York mot försäkringsbolaget EmblemHealth. De menar att bolagets katalog gav en missvisande bild av tillgången till psykiatrisk vård. Enligt kärandena lade de timmar på att söka och ringa, bara för att upptäcka att vårdgivarna antingen stod utanför avtalsnätet eller inte var tillgängliga. En av kärandena, en lärare inom specialpedagogik, uppgav att hon sökte hjälp efter ett missfall och självmordstankar men inte kunde hitta någon kliniker inom avtalsnätet som kunde ta emot henne.

Stämningen pekar på glappet mellan vad tillsynsmyndigheter kräver på papperet och vad patienter möter i verkligheten. Försäkringsbolag kan marknadsföra lägre premier om det faktiska nätet är smalt, eftersom färre besök inom avtalsnätet innebär färre ersättningar som måste betalas ut enligt avtalade nivåer. En katalog som ser bred ut kan ändå fungera som ett hinder om de listade klinikerna inte går att nå eller inte tar emot patienter. Kostnaden försvinner inte; den flyttas över till patienternas tid, till fördröjd vård och till egna utlägg när människor till slut ger upp och söker vård utanför nätet.

Tillsynen har varit svag. NBC noterar att delstatliga myndigheter kan bötfälla försäkringsbolag för felaktiga kataloger, men att det sällan sker. Samtidigt begränsar en federal lag, lagen om tryggande av anställdas pensions- och försäkringsförmåner från 1974, många patienters möjlighet att stämma försäkringsbolag med stöd av delstatliga konsumentskyddsregler när försäkringen är knuten till arbetsgivaren.

Den nya grupptalan försöker runda detta: offentliga arbetsgivares sjukförsäkringsplaner omfattas inte av den federala lagen på samma sätt, vilket gör det möjligt för kärandena att driva krav enligt delstatlig rätt. Även den amerikanska psykiatriföreningen är kärande och hävdar att den påstådda vilseledningen i praktiken innebär falsk marknadsföring av vilken psykiatrisk ersättning som faktiskt står till buds.

EmblemHealth avböjde att kommentera den pågående processen, enligt NBC. Kärnan i målet är enkel: om ”tillräcklighet i avtalsnätet” mäts i storleken på ett kalkylblad snarare än i huruvida en patient faktiskt kan boka en tid, blir efterlevnad en dokumentationsövning – och tillgången till vård en skattjakt.

Katalogen kan visa dussintals alternativ. Telefonsamtalen slutar ändå i röstbrevlådan.