Tio cancerpatienter på Ystad lasarett missas i uppföljningen i flera år
Bristande rutiner gör att de hamnar utanför klinikens spårningssystem och Lex Maria-anmäls till Ivo, de flesta är friska när felet upptäcks men i ett fall har cancern spridit sig
Bilder
Samtliga tio fall har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg. I ett av fallen konstaterades att cancern spridit sig.Bild: TT
TT
Tio patienter med gynekologisk cancer vid lasarettet i Ystad kallades inte till uppföljande kontroller på flera år, efter att brister i rutiner gjorde att de hamnade utanför klinikens bevakningssystem. Ystads Allehanda skriver att missarna upptäcktes förra sommaren på sjukhusets gynekologmottagning och att de uteblivna kontrollerna sträckte sig över tre till sex år beroende på patient.
Kliniken har därefter kontaktat de berörda och utrett varje fall för att förstå hur de kunde missas. Enligt tidningen bedömde sjukhusets chefläkare händelsen som allvarlig och samtliga tio fall anmäldes till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, enligt Lex Maria. Patienterna hade opererats och i vissa fall även fått cellgifter och strålbehandling. Normalt innebär uppföljningen täta kontroller de första åren och därefter årliga besök.
Det anmärkningsvärda är hur små friktioner som kan räcka för att människor ska försvinna ur ett offentligt system. Utredningarna, så som de beskrivs av Ystads Allehanda, pekar främst på bristfälliga rutiner: patienterna ”föll mellan stolarna” snarare än att någon medvetet prioriterade bort dem. I praktiken är uppföljning inte ett enskilt besök utan en kedja av administrativa moment – registrering, tidsbokning, påminnelser, överlämningar av ansvar – som måste fungera år efter år. När stegen är informella, bygger på enskilda medarbetares minne eller är uppdelade mellan flera roller utan tydlig kontrollpunkt, märks felet ofta först när någon aktivt börjar leta.
När kliniken till slut nådde patienterna förra sommaren hade de flesta, enligt tidningen, inga tecken på sjukdom vid det tillfället. I ett fall hade cancern spridit sig. Sjukhuset uppger att patienterna nu har erbjudits vård.
Åtgärderna som införts är i huvudsak administrativa. En särskild resurs ska säkerställa att patienter förs in i cancerregistret. En plan för alla framtida besök ska fastställas redan vid första uppföljningen. Dessutom har en extra undersköterska anställts för att stötta kontaktsjuksköterskan och förbättra tillgängligheten för cancerpatienter. Kliniken har också tagit fram en handlingsplan för att genomföra förändringarna och följa upp dem.
Verksamhetschefen Charlotte Erngren bad patienterna om ursäkt och sade att kliniken beklagar det inträffade, enligt Ystads Allehanda. Patienter uppmanas att höra av sig till gynekologmottagningen om de har frågor eller oro kring sin vård.
De uteblivna uppföljningarna upptäcktes alltså förra sommaren. Patienterna hade saknats i klinikens rutiner i upp till sex år.