Camilla: Psykiatrin lät Lina gå barfota i snön och dog
Vårdkedjan såg akut psykos och livsfara men journalen putsade bort varningssignaler och vårdintyg skrevs aldrig, sjukhusets egen analys slår fast att tvångsvårdskriterier var uppfyllda först när anhöriga och norsk granskning tvingade fram efterhandskontroll
Bilder
Camilla skriver på Aftonbladets debattsida om sin dotter Linas sista dagar som en kedja av överlämningar mellan myndigheter och vårdenheter, där de mest alarmerande iakttagelserna gång på gång registrerades – och sedan gjordes ofarliga i journaltext.
Enligt Camilla var Lina 28 år när hon dog efter att ha vistats ute i vinterväder under en akut psykisk kris. Hon skriver att Lina dagarna innan hade setts utomhus i kyla med badtofflor, och att hon på själva dagen gick barfota länge i snö och kyla, tunt klädd, med såriga fötter. Vanliga människor ringde larmnumret därför att de, enligt Camilla, såg en omedelbar fara. Polisen såg Lina. Ambulanspersonal såg Lina. Akutmottagningen i Tanumshede, skriver hon, såg tillräckligt för att skicka Lina vidare till psykiatrisk vård med misstanke om psykos och med notering om tidigare sjukdomshistoria.
Vändpunkten i Camillas berättelse är vad som hände på den psykiatriska enheten: hon uppger att Lina möttes i dörröppningen utomhus i stället för att tas in för en fullständig bedömning. Camilla hänvisar till ambulansanteckningar där Lina ska ha talat om att styra vädret, andliga strider och att hon hade kraft att läka sig själv, samtidigt som personalen noterade paranoida tankar, osammanhängande beteende och bristande insikt om faran med hennes skadade fötter. Ambulansbesättningen, skriver Camilla, antecknade att det kändes ”helt oetiskt” att lämna Lina barfota ute i en snöstorm.
Ändå, enligt Camilla, beskrev Linas journal i efterhand henne som sammanhängande och logisk, utan tecken på psykos, och som att hon hade en logisk förklaring till att hon saknade skor. I hennes version flyttades Lina sedan vidare i vårdkedjan först efter att fötterna redan skadats av kylan, medan ”ingen” behöll fokus på den praktiska frågan: att hålla henne vid liv.
Camilla uppger att sjukhusets egen händelseanalys senare slog fast att alla kriterier för psykiatrisk tvångsvård var uppfyllda, men att vårdintyg ändå inte skrevs – och att frånvaron av akut tvångsvård bidrog till en allvarlig vårdskada med dödlig utgång. Hon skriver också att analysen var intern, inte en oberoende granskning av hela händelseförloppet, och att bredare uppmärksamhet först kom efter att Norges NRK kontaktat sjukhuset månader senare.
Texten är både personlig och procedurinriktad: en mor som beskriver hur hon tvingades läsa, fråga och ligga på för att ärendet inte skulle avskrivas som rutin. De detaljer hon lyfter fram är vardagliga – en dörröppning, ett uteblivet intyg, en journalanteckning som mildrar det första insatspersonal skrev – och det är en del av poängen. När systemets grundinställning är att undvika det mest ingripande juridiska steget flyttas bevisbördan till anhöriga, som i efterhand måste visa att gränsen redan var passerad.
Lina, skriver Camilla, var barfota i snön. Pappersarbetet som kunde ha tvingat fram ett annat beslut blev aldrig gjort.